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2013年6月 3日 (月)

なぜ?を5回・・・

2011年5月に起きた、JR北海道の特急脱線炎上事故の調査報告書が発表された。

減速機を支えるピンが脱落、減速機の一部が落下し後ろの車両の
燃料タンクにぶつかり、燃料タンクから漏れた軽油が燃えたことが
今までの調査で分かっていた。
 
今回分かったのは、なぜピンが脱落したのか?
 
原因は車輪の形状に異常があった。
40㌢に渡り鱗状にはがれ、最大で4.5㍉のへこみがあり、完全な
円形ではなくいびつな形状だったという。
 
同社では走行距離9万〜11万㌔を車輪修繕の目安としていたというが、
事故車両の車輪は13万8千㌔を走行。修繕はされていなかった。
 
大きな事故になる前には小さな現象が起きている。
運転席では騒音が大きく耳栓をしなければならないこともあったと聞く。
もっとはやく「なぜ?」と問い、原因を探るべきであっただろう。
 
トヨタでは「なぜ?を5回」問う習慣があるようだ。
 
燃料タンクが破損したのはなぜ?→ 前の車両の部品がぶつかったから。
前の車両の部品がぶつかったのはなぜ?→ 部品が落下したから
部品が落下したのはなぜ?→ 支えるピンが落下したから
ピンが落下したのはなぜ?→ 振動が大きかったから
振動が大きかったのはなぜ?→ 車輪が変形していたから
 
まだまだなぜ?は続くだろう。
そう考えていくと、普段のメンテナンスのあり方にたどりつくのでは
ないだろうか?
 
なぜ?を5回・・・
普段から全員が習慣にしてもらいたいものだ。
 
 
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